近年來，“三高”之后的第四高——“高尿酸”逐漸浮出水面，給人們的健康帶來了巨大危害。什么是高尿酸血癥？高尿酸對(duì)腎臟有何危害？肥胖會(huì)加重高尿酸嗎？很多人或許都有這樣的疑惑。
3月16~18日，“第八屆肥胖與糖尿病論壇”在浙江嘉興召開。本次論壇上，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腎內(nèi)科主任陳曉農(nóng)教授為各位同道帶來了《肥胖與高尿酸性腎病》的精彩演講，講解了高尿酸、腎臟病和肥胖三者之間的密切關(guān)系，以下是小編整理的重要內(nèi)容。
（陳曉農(nóng)教授）
一 什么是高尿酸血癥？
正常嘌呤飲食狀態(tài)下，不同日2次空腹血尿酸水平：男性＞420 μmol/L，女性＞360 μmol/L，即為高尿酸血癥。
1、尿酸從哪里來？
尿酸，是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，尿酸生成增多或/和尿酸排出減少，均可引起血中尿酸鹽濃度增高；尿酸的排泄途徑如下圖所示：
（圖1. 尿酸的排泄途徑）
2、高尿酸血癥有3種類型
高尿酸血癥患者低嘌呤飲食5天后，留取24h尿檢測(cè)尿尿酸水平，根據(jù)尿酸排泄和尿酸清除率可以分為以下三型：
1）排泄不良型（占90%以上）
尿酸排泄＜0.48 mg/kg/h，
尿酸清除率＜6.2 ml/min；
2）生成過多型
尿酸排泄＞0.51 mg/kg/h，
尿酸清除率≥6.2 ml/min；
3）混合型
尿酸排泄＞0.51 mg/kg/h，
尿酸清除率＜6.2 ml/min。
二 高尿酸，腎臟殺手！
很多人知道，過高的尿酸沉積在骨骼、關(guān)節(jié)處會(huì)引起痛風(fēng)；除此之外，尿酸沉積在腎臟還會(huì)引起腎臟損害，甚至誘發(fā)腎功能衰竭。
1、慢性尿酸性腎病
尿酸鹽沉積于腎間質(zhì)，導(dǎo)致慢性小管-間質(zhì)性腎炎，小管萎縮變形、間質(zhì)纖維化，嚴(yán)重者引起腎小球缺血性硬化。
2、尿酸性腎結(jié)石
尿酸結(jié)石沉積于小管間質(zhì)部位，引起血尿、尿路結(jié)石、繼發(fā)尿路感染。
3、急性高尿酸性腎病
尿酸急劇升高，大量尿酸結(jié)晶在集合管、腎盂腎盞及輸尿管內(nèi)沉積，阻塞雙側(cè)輸尿管，尿液突然減少，引起少尿型急性腎功能衰竭。
三 肥胖和高尿酸，“相愛相殺”！
隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速、居民飲食結(jié)構(gòu)變化以及體力活動(dòng)減少，肥胖人群迅速增多。在我國，BMI≥24 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖，我國超重及肥胖人群比例分別為18.9%及2.9%，1992-2002年10年間超重以及肥胖人群分別增加了39%及97.2%。
1、肥胖患者血尿酸水平升高
根據(jù)代謝功能情況，肥胖可分為代謝正常型肥胖（MHO）和代謝異常型肥胖（MUO）。有橫斷面調(diào)查納入了11435例患者，其中MHO470例，MUO1567例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，MHO以及MUO均與高尿酸血癥相關(guān)。
還有研究納入3529例中國在校大學(xué)生，分析體重指數(shù)與血尿酸水平相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超重/肥胖患者尿酸水平更高。
2、高尿酸也肥胖相互影響
研究表明，高尿酸能夠加快脂肪酸氧化，增加脂肪形成，同時(shí)增加甘油三酯聚集以及氧化應(yīng)激壓力，從而導(dǎo)致肥胖。
另外，高尿酸血癥還會(huì)通過尿酸沉積和代謝綜合征加重肥胖性腎損害（見下圖）——
（圖2. 高尿酸血癥加重肥胖性腎損害）
四 肥胖，“壓垮”了腎臟！
肥胖，是高血壓、糖尿病、腎臟等疾病的危險(xiǎn)因素。
1974年，Weisinger教授首次報(bào)道嚴(yán)重肥胖會(huì)導(dǎo)致大量蛋白尿。研究發(fā)現(xiàn)，超重和肥胖均會(huì)增加腎結(jié)石患病風(fēng)險(xiǎn)，而合并糖尿病或高血壓的肥胖患者，發(fā)生慢性腎臟病后，會(huì)更快進(jìn)展至尿毒癥。
除此以外，肥胖其實(shí)可以直接造成一種腎臟損害——肥胖相關(guān)性腎?。∣RG）。
該病早期起病隱匿，患者多無臨床癥狀，10%的患者尿常規(guī)檢查有蛋白尿，2.22%患者合并白蛋白降低、水腫，表現(xiàn)為腎病綜合征；6.67%的患者表現(xiàn)為腎功能減退。
1、肥胖相關(guān)性腎病的機(jī)制
ORG形成的原因主要是由于肥胖導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變（見下圖）——
（圖3. 肥胖相關(guān)性腎病的發(fā)生機(jī)制）
2、肥胖相關(guān)性腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)
1）超重或肥胖：我國采用BMI≥28 kg/m2，男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm；
2）蛋白尿：尿常規(guī)陽性，24小時(shí)尿蛋白定量＞150 mg;
3）腎活檢病理：光鏡下腎小球明顯增大，伴或不伴FSGS，電鏡下示上皮細(xì)胞足突融合且范圍局限；
4）排除其它原發(fā)性或繼發(fā)性導(dǎo)致的腎小球病變。
3、ORG病理類型
1）單純肥胖相關(guān)性腎小球肥大
病理特點(diǎn)：病理改變輕微，腎小球肥大，血管極系膜基質(zhì)增加，無腎小球硬化。
2）肥胖相關(guān)性局灶階段性腎小球硬化伴肥大
病理特點(diǎn)：腎小球肥大，局灶階段硬化伴玻璃樣改變，系膜增加；電鏡下表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過膜超微結(jié)構(gòu)改變。
五 這么多危害，到底怎樣防治？
1、改變生活方式：
1）對(duì)于已有高尿酸血癥及代謝性疾病的人群，飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主；
（圖4. 低嘌呤食物）
2）多飲水，每日1500-2000 ml，提倡戒煙，不飲啤酒；
3）控制熱量攝入，增加運(yùn)動(dòng)量，科學(xué)減重。
長期控制目標(biāo)：UA＜360 μmol/L（痛風(fēng)者＜300 μmol/L）每三個(gè)月監(jiān)測(cè)UA，觀察痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病的發(fā)生。
2、藥物治療
1）降尿酸藥物
促進(jìn)尿酸排泄代表藥物：苯溴馬隆；
抑制尿酸生成：代表藥物：別嘌呤醇、非布司他。
2）合并腎功不全痛風(fēng)者降尿酸藥選擇
（圖5. 合并腎功不全痛風(fēng)者降尿酸藥選擇）
注: 慢性腎病依據(jù)根據(jù)腎小球?yàn)V過率(ml/min/1.73m2)來分期: 1期、2期、3期、4期和5期分別為≥90、60~89、30~59、15~29和≤15或需要透析; USP單位=美國藥典單位
3、控制肥胖，減輕體重
1）肥胖/超重的階梯療法
（圖6. 肥胖/超重的階梯療法）
2）醫(yī)學(xué)減重藥物
（圖7. 減肥藥物）
目前國內(nèi)經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市的只有奧利司他。
3）醫(yī)學(xué)減重手術(shù)
適應(yīng)證：病態(tài)肥胖（BMI≥35 kg/m2），對(duì)藥物治療及生活方式改善無反應(yīng)。
（圖8. 常用術(shù)式）