非酒精性脂肪肝?。∟AFLD)知多少
非酒精性脂肪肝?。?non-alcoholic fatty liver disease ，NAFLD）是一大類臨床疾病，與代謝綜合征有關(guān)。絕大多數(shù)NAFLD患者表現(xiàn)肥胖，當(dāng)然不胖的人也會(huì)患病。代謝因素和遺傳在疾病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。
NAFLD疾病譜包括良性的大泡性肝細(xì)胞脂肪變性、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝纖維化、肝硬化和肝癌。大多數(shù)NAFLD患者是死于心血管事件。單純的脂肪變性是一個(gè)良性過程，可以被逆轉(zhuǎn)。進(jìn)展到NASH，可導(dǎo)致肝纖維化，最終進(jìn)展到肝硬化。NAFLD患者發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增高，尤其是肝纖維化患者。
流行性：NAFLD已成為全球的一個(gè)公共衛(wèi)生問題，是全球最流行的慢性肝病，未來可能會(huì)成為肝移植最重要的指標(biāo)。。西方國家 NAFLD的發(fā)生率為20%－30%。與代謝綜合征和病態(tài)肥胖癥的流行性正相關(guān)，2型糖尿病和病態(tài)肥胖的NAFLD發(fā)生率分別為70%和90％。
肥胖是 NAFLD發(fā)生的一個(gè)非常重要的危險(xiǎn)因素。肥胖可導(dǎo)致胰島素抵抗和代謝綜合征。至少符合下面2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)即可診斷代謝綜合征：(1) 糖耐量受損（空腹血糖> 110 mg/dL）；（2）高血壓；（3）高甘油三酯（> 250 mg/dL）；（4）高密度脂蛋白膽固醇降低（ 男性< 40 mg/dL， 女性< 50 mg/dL）；（5）腹型肥胖（中國男性腰圍>90厘米，女性>85厘米）。
大多數(shù)NAFLD患者都不表現(xiàn)臨床癥狀，直至進(jìn)展到肝硬化才感到疲勞。體檢時(shí)可能發(fā)現(xiàn)肥胖和肝腫大。一般通過異常的肝功檢查、超聲檢查和肝臟活檢診斷。
改變生活方式減重是NAFLD的治療首選
大多數(shù)NAFLD患者都超重或肥胖，并伴有一些相關(guān)的代謝綜合征，平穩(wěn)的減重是一線推薦的干預(yù)措施。目前，針對NAFLD的治療方法非常有限，不同的治療方案也仍在研究中。因此，逆轉(zhuǎn)NAFLD進(jìn)展的最佳治療方法就是改變生活方式減重。雖然目前尚沒有基于確切證據(jù)的獲批藥物可用于NAFLD的治療，但因?yàn)镹AFLD與代謝綜合征有關(guān)，所以相關(guān)并發(fā)癥（如肥胖、糖尿病、高血壓和高血脂）的管理也需作為NAFLD治療的一個(gè)重要部分。
2014年世界胃腸病學(xué)組織（WGO）發(fā)布的全球非酒精性脂肪肝病指南，為臨床醫(yī)生治療NALFD提供了實(shí)用的指南（J Clin Gastroenterol. 2014;48:467）。指南推薦要點(diǎn)如下：
治療目標(biāo)：6個(gè)月至1年內(nèi)體重下降5%-10%。
治療策略
? 飲食控制：建議在正常飲食中減少25%的卡路里(大約2500卡/d)，適當(dāng)嚴(yán)控卡(同時(shí)調(diào)整營養(yǎng)素成分)較極低卡飲食有更好效果。應(yīng)注意低卡飲食的作用及關(guān)于食物種類的建議，避免軟飲料及快餐中的果糖與反式脂肪，并增加飲食中的ω-3/ω -6多不飽和脂肪酸。
? 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：增加體力活動(dòng)，建議每周3-4次中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)（每次30分鐘）。
應(yīng)在6個(gè)月后監(jiān)測飲食及鍛煉調(diào)整的效果。對于改變了生活方式但不能在6個(gè)月至1年內(nèi)體重下降5%到10%的患者，可考慮藥物治療和減肥手術(shù)。
? 藥物治療包括胰島素抵抗的藥物（噻唑烷二酮，二甲雙胍），抗氧化劑（維生素E），抗纖維化藥物和己酮可可堿等，但這些藥物的應(yīng)用并沒有得到來自雙盲、對照性臨床試驗(yàn)的充分?jǐn)?shù)據(jù)支持，臨床應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)考慮使用。
? 減肥手術(shù)：可能對病態(tài)肥胖患者有益。再次強(qiáng)調(diào)應(yīng)早期考慮手術(shù)，如患者已有肝硬化時(shí)則無法進(jìn)行手術(shù)，肝硬化將導(dǎo)致這些患者最終不能耐受手術(shù)。有限的研究顯示，成功實(shí)施減肥手術(shù)后，患者的肝病、代謝綜合征及胰島素抵抗等可得到顯著改善。
此外，指南也建議首先在高?；颊咧泻Y查NASH，高危因素為高血壓、II型糖尿病、睡眠呼吸暫停、陽性家族史、非黑色人種、肥胖、高脂血癥和久坐的生活方式。
2012年美國《非酒精性脂肪性肝病診療指南》也推薦減重治療：
? 通過低熱量飲食伴或不伴體育鍛煉來減輕體重，通常都可以減少肝臟脂肪沉積。 (1,A)
? 體重至少下降3-5%才能改善肝脂肪變，但是只有高達(dá)10%的體重下降才能改善肝臟的炎癥壞死程度。 (1,B)
? NAFLD成人患者單純通過鍛煉可能只減輕肝脂肪變，但其改善肝臟組織學(xué)等方面的作用仍待明確。 (1,B)
簡言之，減重是NAFLD的最佳治療方法。但是，飲食控制或增加體力活動(dòng)等生活方式干預(yù)加/不加用藥物治療的減重效果通常令人失望。而且患者很可能難以堅(jiān)持控制飲食和運(yùn)動(dòng)，許多患者一旦放棄即出現(xiàn)體重反彈。此時(shí)，其他藥物，如減肥藥－奧利司他，也許會(huì)成為一種減重的可選藥物，也有一些相關(guān)臨床研究。在隨機(jī)對照試驗(yàn)中，奧利司他可降低血清轉(zhuǎn)氨酶和肝脂肪變性。另一項(xiàng)研究表明，奧利司他可降低體重至少9%，改善血清轉(zhuǎn)氨酶和肝組織學(xué)。
奧利司他是一種可逆的腸和胰脂肪酶抑制劑。通過抑制脂肪吸收、降低游離脂肪酸進(jìn)入肝臟，而達(dá)到減重和增強(qiáng)胰島素敏感性的目的。在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，奧利司他服用3-6個(gè)月減重可達(dá)原體重的5%以上，減重成功后可改善肥胖相關(guān)的危險(xiǎn)因素（三高、非酒精性脂肪肝等）。
雖然奧利司他目前獲批用于減肥，尚未獲批專用于非酒精性脂肪肝的治療，但基于目前的研究數(shù)據(jù)，減肥效果可以滿足臨床需求，安全性也比較高。因此，可以根據(jù)臨床需要推薦NAFLD患者服用奧利司他減重，尤其適合那些單純改變生活方式減重效果不明顯的非酒精性脂肪肝患者。（張尼娜）