近20年來，全球范圍內(nèi)肥胖和高血壓的患病率均呈顯著上升趨勢，二者常合并存在，肥胖既可增加高血壓患者血壓控制的難度，也可促進(jìn)多重心血管代謝危險(xiǎn)因素的聚集，加重心腦血管損害。鑒于肥胖相關(guān)性高血壓患病率高，危害性大，其評(píng)估與防治有特殊性，并受到國內(nèi)外的關(guān)注，現(xiàn)綜合國內(nèi)外肥胖相關(guān)性高血壓的研究成果，撰寫本專家共識(shí)，以促進(jìn)肥胖相關(guān)性高血壓的防治。
一、肥胖相關(guān)性高血壓的診斷及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
1、肥胖相關(guān)性高血壓的診斷
肥胖與高血壓常合并存在，因?yàn)楦哐獕喊l(fā)病隱匿，二者因果關(guān)系難以確定。此外，還需排除其他繼發(fā)性高血壓，如內(nèi)分泌疾病、大動(dòng)脈炎、腎臟疾病、睡眠呼吸暫停綜合征及妊娠等。肥胖相關(guān)性高血壓的診斷流程參見圖1。
圖1 肥胖相關(guān)性高血壓的診斷流程(1 mmHg＝0.133 kPa)
2、肥胖相關(guān)性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
依據(jù)中國高血壓指南，根據(jù)血壓水平，結(jié)合心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴隨臨床疾病情況，可將心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分為低危、中危、高危和很高危4個(gè)層次(表1)。
1990年以來中國13項(xiàng)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果顯示，肥胖程度不同，患者合并高血壓、糖尿病、血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集的風(fēng)險(xiǎn)也不同。BMI和腰圍超標(biāo)均與國人高血壓及心血管病風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，二者均超標(biāo)可進(jìn)一步增加心血管風(fēng)險(xiǎn)(表2)。雖然肥胖增加心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)，但又與心血管事件預(yù)后存在"矛盾現(xiàn)象"。近年來，國內(nèi)外數(shù)十萬人群調(diào)查均證實(shí)肥胖程度與總死亡率和心血管事件預(yù)后存在"矛盾現(xiàn)象"，即J形曲線，超重時(shí)心血管預(yù)后最好，這對(duì)肥胖風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估有參考價(jià)值。
二、肥胖相關(guān)性高血壓的綜合干預(yù)
1、干預(yù)原則與控制目標(biāo)
肥胖相關(guān)性高血壓的干預(yù)應(yīng)將控制肥胖及相關(guān)代謝紊亂與降低血壓并重，并體現(xiàn)個(gè)體化治療，具體措施包括醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、認(rèn)知行為干預(yù)、藥物治療以及手術(shù)治療。
目標(biāo)血壓：2013年ASH和TOS聲明要求目標(biāo)血壓應(yīng)<140/90 mmHg。鑒于肥胖相關(guān)性高血壓常合并多重代謝紊亂，有較高心血管風(fēng)險(xiǎn)，血壓達(dá)標(biāo)十分重要。但>60歲的老年患者降壓目標(biāo)可放寬至<150/90 mmHg。
目標(biāo)體重：體重應(yīng)在6個(gè)月內(nèi)下降達(dá)5%，嚴(yán)重肥胖者(BMI>35 kg/m2)減重應(yīng)更嚴(yán)格，應(yīng)使BMI減至28 kg/m2以下。
其他代謝指標(biāo)的目標(biāo)值：血脂、血糖、血尿酸和血同型半胱氨酸等代謝指標(biāo)參考中國相關(guān)疾病治療指南。
2、生活方式干預(yù)
醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是最主要的生活干預(yù)方式。此外，減少鈉鹽攝入、增加鉀鹽攝入，戒煙，限酒，心理調(diào)節(jié)和壓力管理也是生活方式干預(yù)的重要組成部分。2013年AHA、ACC和TOS在成人超重和肥胖管理指南中指出，生活方式適度改變，使體重減少3%～5%即可明顯改善糖脂代謝，體重下降越多，則血壓改善越明顯，體重下降5%可使收縮壓和舒張壓分別下降3和2 mmHg。
醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的原則為控能量平衡膳食。建議肥胖男性每日能量攝入為1 500～1 800千卡，肥胖女性為每日1 200～1 500千卡，或在目前能量攝入水平基礎(chǔ)上減少500～700千卡/d。蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪三大營養(yǎng)素供能比應(yīng)為總能量的15%～20%、55%～60%和25%～30%。減少鈉攝入，食鹽攝入量<5 g/d，增加鉀攝入，通過蔬菜水果攝入>3.5 g/d，可適當(dāng)選擇高鉀低鈉鹽。控制飲酒量，酒精攝入量男性不應(yīng)超過25 g/d，女性不應(yīng)超過15 g/d，白酒、葡萄酒(或米酒)和啤酒的量應(yīng)少于50、100和300 ml。飲食應(yīng)清淡少鹽，減少加工食品和含糖飲料中額外能量的攝入，避免暴飲暴食。在制定控能量平衡膳食時(shí)，應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則，兼顧營養(yǎng)需求、身體活動(dòng)水平、伴發(fā)疾病以及既往飲食習(xí)慣，由醫(yī)師和營養(yǎng)師執(zhí)行，具體方式可參照中國相應(yīng)指南。此外，近年國內(nèi)外人群和基礎(chǔ)研究表明膳食辣椒素有控制體重和血壓、改善糖脂代謝及降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)的作用，提示某些功能性膳食因子的作用值得探索。
運(yùn)動(dòng)治療包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和柔韌性訓(xùn)練。有氧運(yùn)動(dòng)可提高心肺耐力及功能，調(diào)節(jié)糖脂代謝，改善血管功能，減脂降壓。抗阻運(yùn)動(dòng)可增加肌肉質(zhì)量和力量，提高基礎(chǔ)代謝率，培養(yǎng)不易發(fā)胖的體質(zhì)，防止減肥后反彈。柔韌性訓(xùn)練可改善關(guān)節(jié)功能，防止運(yùn)動(dòng)損傷，緩解運(yùn)動(dòng)疲勞。單純中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練6～12個(gè)月只能減重1.6 kg，結(jié)合其他干預(yù)方式則可加強(qiáng)減重效果。有氧運(yùn)動(dòng)可使動(dòng)態(tài)血壓下降3.0/2.4 mmHg(收縮壓/舒張壓)或使診室血壓下降3.9～4.1/1.5～3.9 mmHg(收縮壓/舒張壓)。
肥胖相關(guān)性高血壓的運(yùn)動(dòng)處方：中等或中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)30～60 min/d，每周累計(jì)250～300 min，或每周運(yùn)動(dòng)消耗能量≥2 000千卡?？棺柽\(yùn)動(dòng)每周2～3 d，每天8～12個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作做3組，每組重復(fù)10～15次，同一肌群隔天訓(xùn)練1次。柔韌性訓(xùn)練每天做，特別是抗阻運(yùn)動(dòng)前、后。有氧運(yùn)動(dòng)以步行為主，根據(jù)個(gè)人情況可以選擇快走、慢跑、游泳、健美操、跳舞、自行車等?？棺柽\(yùn)動(dòng)可選二頭彎舉、頸后臂屈伸、肩上推舉、深蹲、坐位腿屈伸、直立腿外展內(nèi)收等。運(yùn)動(dòng)時(shí)避免暴發(fā)用力和憋氣。過度肥胖者應(yīng)避免承重運(yùn)動(dòng)，可選擇游泳、水中漫步、固定自行車、上肢運(yùn)動(dòng)等非承重運(yùn)動(dòng)。同時(shí)應(yīng)增加日?；顒?dòng)量，減少久坐行為(如長時(shí)間看電視、使用計(jì)算機(jī))，每過1小時(shí)均應(yīng)簡單運(yùn)動(dòng)。制訂運(yùn)動(dòng)方案時(shí)要考慮患者的健康狀況、心肺功能、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能、目前身體活動(dòng)水平、個(gè)人興趣等，遵循循序漸進(jìn)、安全第一、及時(shí)調(diào)整方案的原則。
一個(gè)典型的運(yùn)動(dòng)過程包括：5～10 min的熱身活動(dòng)；30～60 min的有氧運(yùn)動(dòng)，和(或)10～20 min的抗阻運(yùn)動(dòng)；5 min放松活動(dòng)，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)的反應(yīng)和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來。
國外對(duì)生活方式干預(yù)的研究表明體重下降與血壓變化并不平行，隨訪2～3年發(fā)現(xiàn)，體重減輕1 kg收縮壓可降低1 mmHg，隨著時(shí)間延長，體重減輕10 kg，收縮壓則可降低6 mmHg。對(duì)10項(xiàng)干預(yù)時(shí)間超過1年的研究進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，減重效應(yīng)在干預(yù)6個(gè)月時(shí)達(dá)到頂峰[體重減輕4.5 kg，血壓降低3.7/2.7 mmHg(收縮壓/舒張壓)]，7年后減重效應(yīng)則完全消失。依從性差是生活方式干預(yù)的主要局限所在。盡管如此，對(duì)肥胖相關(guān)性高血壓患者實(shí)施持續(xù)的生活方式干預(yù)仍十分必要，一旦養(yǎng)成良好的生活方式將終生受益。
3、藥物治療
（1）降壓藥物
循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)不僅能拮抗腎臟、血管、脂肪、心臟等臟器和組織的腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的激活和降低血壓，還可改善胰島素抵抗、激活代謝性核受體、改善糖代謝、減輕脂肪病變。2013 AHA、ACC和CDC的高血壓管理科學(xué)建議、JNC8、2014 ASH和ISH的社區(qū)高血壓管理指南、ESC和ESH的動(dòng)脈高血壓管理指南2013以及中國高血壓防治指南2010等均將ACEI和ARB類藥物推薦為高血壓合并代謝綜合征或糖尿病患者的一線用藥。2012年ESH和EASO在關(guān)于肥胖與難治性高血壓的科學(xué)聲明中明確建議RAS抑制劑可作為肥胖相關(guān)性高血壓或肥胖合并難治性高血壓的一線用藥。2013年ASH和TOS的聲明中同樣提出ACEI和ARB可作為肥胖相關(guān)性高血壓的一線用藥。
鈣通道阻滯劑(CCB)最常用，對(duì)糖脂代謝無不良影響，但無明顯減重作用，可作為肥胖相關(guān)性高血壓的聯(lián)合治療用藥。利尿劑較常用，尤其國人攝鹽量明顯超標(biāo)，可減輕鈉水潴留和容量負(fù)荷，但長期大劑量使用可導(dǎo)致低血鉀、高尿酸血癥和糖耐量異常。中國高血壓綜合防治研究(CHIEF)4年隨訪分析表明，對(duì)于BMI≥25 kg/m2或<25 kg/m2的兩個(gè)亞組，CCB＋ARB與CCB＋小劑量利尿劑二者對(duì)高血壓患者復(fù)合心血管事件的影響未見明顯差異。因此，利尿劑可小劑量聯(lián)合使用。β受體阻滯劑可拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，長期大劑量使用可能對(duì)糖脂代謝有不良影響，但兼具α、β受體雙重阻斷的卡維地洛、阿羅洛爾等則對(duì)糖脂代謝的影響較小。肥胖相關(guān)性高血壓患者合并心肌梗死、心力衰竭或明顯交感神經(jīng)系統(tǒng)激活時(shí)可考慮應(yīng)用β受體阻滯劑。由于肥胖相關(guān)性高血壓患者常有交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，可應(yīng)用具有α、β受體雙重阻斷的β受體阻滯劑。α受體阻滯劑對(duì)血脂紊亂有改善作用，可用于肥胖相關(guān)性高血壓患者，但應(yīng)注意體位性低血壓的發(fā)生，一般不作為首選。
治療肥胖相關(guān)性高血壓的常用降壓藥物及其代謝效應(yīng)和使用建議詳見表3。
（2）減肥藥物
對(duì)于生活方式干預(yù)無效的肥胖相關(guān)性高血壓患者，可考慮使用減肥藥物。然而，多數(shù)減肥藥物具有不同程度的神經(jīng)及心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)，臨床使用受限。2015年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)、歐洲內(nèi)分泌協(xié)會(huì)和TOS制定的減肥藥物臨床實(shí)踐指南建議有心血管疾病的肥胖患者使用非擬交感神經(jīng)藥物，如氯卡色林(lorcaserin)或奧利司他(orlistat)[59]。但氯卡色林和芬特明的安全性仍存在爭議，而奧利司他具有輕微的降壓作用。
此外，一些可減輕體重的降糖藥物，如二甲雙胍、腸促胰素類藥物[胰高血糖素樣肽1(GLP-1)激動(dòng)劑、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑]等近年來頗受關(guān)注。國外的薈萃分析和臨床研究顯示二甲雙胍在非糖尿病患者中具有減肥、改善代謝和內(nèi)皮功能以及降低血壓的作用。國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)二甲雙胍在非糖尿病的肥胖相關(guān)性高血壓患者和高血壓伴高胰島素血癥患者中顯示出良好的減肥、改善代謝和降壓協(xié)同作用。國外薈萃分析顯示，無論肥胖和超重患者是否合并糖尿病，GLP-1受體激動(dòng)劑均有輕微的減肥和降壓作用。新近一項(xiàng)研究顯示，利拉魯肽3.0 mg/d可進(jìn)一步降低非糖尿病肥胖患者的體重5.6 kg。另一項(xiàng)薈萃分析則顯示，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑除降低血糖外，也有一定的減肥和降壓作用。上述改善代謝的藥物聯(lián)合降壓藥可用于肥胖相關(guān)性高血壓的治療，但對(duì)于合并糖尿病的患者，應(yīng)在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下使用以避免發(fā)生不良反應(yīng)。
目前常見減肥及改善代謝的藥物詳見表4。
4、手術(shù)治療
(1)代謝手術(shù)：對(duì)于生活方式干預(yù)和藥物治療均不理想的難治性肥胖相關(guān)性高血壓患者(BMI≥30 kg/m2)，手術(shù)治療是獲得長期減肥效果和改善心血管預(yù)后的重要手段，AHA、IDF、ADA以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)(CDS)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)均有肥胖的代謝手術(shù)治療的聲明或指南，其適應(yīng)證可參照上述指南。目前最常用的術(shù)式有腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)和袖狀胃切除術(shù)等。手術(shù)的多余體重減少百分比(%EWL)約為70%，高血壓緩解及改善率可達(dá)75%左右。
(2)經(jīng)皮腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)(RSD)：RSD目前主要用于治療難治性高血壓，但SYMPLICITY HTN-3試驗(yàn)陰性結(jié)果提示尚須對(duì)其消融策略、療效及安全性行進(jìn)一步探索。肥胖及睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)是難治性高血壓的常見病因，有報(bào)道顯示RSD可降低交感神經(jīng)活性，減輕胰島素抵抗、改善糖脂代謝及OSA，但其是否適用于肥胖相關(guān)性高血壓的治療尚需進(jìn)一步明確。
本文來源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組，肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)，中華心血管病雜志.2016,44(3):212-219.