2型糖尿病(T2DM)和肥胖的患病率呈快速上升趨勢(shì)，并且已經(jīng)成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。
我國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)專(zhuān)家根據(jù)當(dāng)前中國(guó)T2DM和肥胖患者的流行病學(xué)特征及現(xiàn)有的臨床證據(jù)，制訂了中國(guó)T2DM合并肥胖綜合管理專(zhuān)家共識(shí)。
以下為該專(zhuān)家共識(shí)的主要內(nèi)容。
T2DM合并肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)
目前T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型參考WHO 1999年標(biāo)準(zhǔn)；肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)成人肥胖癥防治專(zhuān)家共識(shí)》和《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》腹型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。符合兩種疾病診斷的患者即可按照T2DM合并肥胖進(jìn)行管理。糖尿病和肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1、表2。
T2DM合并肥胖的管理
(一)T2DM合并肥胖患者的綜合控制目標(biāo)見(jiàn)表3
(二)T2DM合并超重或肥胖管理流程見(jiàn)圖1
(三)飲食、運(yùn)動(dòng)和心理干預(yù)
生活方式干預(yù)應(yīng)當(dāng)作為所有T2DM合并肥胖治療的基礎(chǔ)性措施并長(zhǎng)期堅(jiān)持。
1．醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療
(1)控制總能量。高于正常體重的T2DM患者，推薦按照25～30 kcal/(kg標(biāo)準(zhǔn)體重?d)計(jì)算，再根據(jù)患者身高、體重、性別、年齡、活動(dòng)量、應(yīng)激狀況等調(diào)整為個(gè)體化能量標(biāo)準(zhǔn)。不推薦長(zhǎng)期<800kcal/d的極低能量膳食。
(2)培養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)均衡的膳食習(xí)慣，蛋白質(zhì)攝入量在總能量15%～20%、脂肪在總能量30%以下、碳水化合物在總能量45%～60%：①碳水化合物要注重食物品種的選擇，不能單純降低谷類(lèi)主食量，以避免低血糖或酮癥的發(fā)生。推薦增加低升糖指數(shù)(GI)食物的比例。②不建議超重或肥胖人群長(zhǎng)期食用高蛋白質(zhì)膳食；乳清蛋白有助于促進(jìn)胰島素分泌、改善糖代謝和短期內(nèi)減輕體重。③應(yīng)限制飽和脂肪酸與反式脂肪酸的攝入量，增加植物脂肪占總脂肪攝入的比例；膳食中宜增加富含ω-3多不飽和脂肪酸的植物油；每日膽固醇攝入量不宜超過(guò)300mg。④保證豐富的維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維攝入，推薦每日膳食纖維攝入量為25～30 g或10～14 g/1 000 kcal。
2．運(yùn)動(dòng)治療
合理運(yùn)動(dòng)可改善胰島素敏感性、骨骼肌功能、改善代謝紊亂，對(duì)改善生活質(zhì)量有正反饋?zhàn)饔谩?
(1)運(yùn)動(dòng)治療前進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估，嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證。
(2)根據(jù)病程、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等，并綜合考慮年齡、家庭狀況、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、文化背景等多種因素，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)包括運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)類(lèi)型和運(yùn)動(dòng)量5大要素。運(yùn)動(dòng)類(lèi)型應(yīng)以有氧運(yùn)動(dòng)為主。
(3)注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)前、后監(jiān)測(cè)血糖以預(yù)防低血糖，關(guān)鍵是自我監(jiān)測(cè)與醫(yī)師指導(dǎo)。如運(yùn)動(dòng)前血糖<4.2 mmol/L或有低血糖反應(yīng)，應(yīng)降低降糖藥物的使用劑量。T2DM合并肥胖患者，運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意預(yù)防關(guān)節(jié)疼痛和不適。
3．心理干預(yù)
肥胖和T2DM的共存使糖尿病的治療變得更為復(fù)雜。肥胖和糖尿病的雙重壓力進(jìn)一步加重患者的心理負(fù)擔(dān)。對(duì)于肥胖或超重的T2DM患者應(yīng)該加強(qiáng)心理干預(yù)，通過(guò)專(zhuān)業(yè)心理醫(yī)生或者糖尿病專(zhuān)科醫(yī)生的心理指導(dǎo)，幫助患者循序漸進(jìn)地改善生活方式，建立自信。降低體重不僅會(huì)減輕T2DM患者的心理障礙，而且更容易使很多患者從減肥和運(yùn)動(dòng)中再次獲得自信，提高生活滿(mǎn)意度。
4.藥物治療
(1)總體治療原則：①在選擇降糖藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮有利于減輕體重或?qū)w重影響中性的藥物；②需要胰島素治療的T2DM合并肥胖患者，建議聯(lián)合使用至少一種其他降糖藥物，如二甲雙胍、胰升糖素樣肽1(GLP-1)受體激動(dòng)劑(GLP-1RA)、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑等，從而減輕因胰島素劑量過(guò)大而引起的體重增加。③體重控制仍不理想者，可短期或長(zhǎng)期聯(lián)合使用對(duì)糖代謝有改善作用且安全性良好的減肥藥。
(2)常用降糖藥物對(duì)血糖、體重的影響：各種降糖藥物的作用機(jī)制不同，對(duì)體重的影響也存在差異。T2DM合并肥胖患者在選擇降糖藥物時(shí)，應(yīng)兼顧血糖和體重，盡可能選擇降糖效果肯定同時(shí)不增加體重的藥物。常用降糖藥物對(duì)血糖、體重及內(nèi)臟脂肪的作用見(jiàn)表4。
手術(shù)治療
對(duì)于采取非手術(shù)治療后減重或血糖控制效果不理想的T2DM合并肥胖患者，可以考慮手術(shù)治療。減重手術(shù)可以改善T2DM合并肥胖患者的血糖控制，甚至使部分患者糖尿病"緩解" 。手術(shù)治療T2DM的前提是患者尚具備足夠的胰島β細(xì)胞功能。嚴(yán)格選擇患者及適合的手術(shù)方式，充分進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備，并加強(qiáng)術(shù)后隨訪(fǎng)和營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，是提高手術(shù)治療T2DM有效性和安全性的關(guān)鍵。
(一)適應(yīng)證
1．年齡在18～60歲，一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，經(jīng)生活方式干預(yù)和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病患者(HbA1C>7.0%)。
2．根據(jù)患者的BMI和臨床情況來(lái)判斷是否行手術(shù)治療：
(1)積極手術(shù)：BMI≥32 kg/m2，無(wú)論是否存在其他合并癥(阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血癥、多囊卵巢綜合征、腎功能異常等)；
(2)慎重手術(shù)：BMI 28～32 kg/m2，至少符合額外的2個(gè)代謝綜合征組分，或存在合并癥；
(3)暫不推薦：BMI 25～28 kg/m2。如果患者合并腹型肥胖，且至少符合額外的2個(gè)代謝綜合征組分，可酌情提高手術(shù)推薦等級(jí)。
腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(LSG)是中重度T2DM合并肥胖的首選術(shù)式；胃旁路術(shù)(RYGB)適用于T2DM病程相對(duì)較長(zhǎng)、需要減重更多的患者。
(二)禁忌證
1．濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者，以及對(duì)減重手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者。
2．明確診斷為1型糖尿病的患者。
3．胰島β細(xì)胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者。
4．外科手術(shù)禁忌者。
5．BMI<25 kg/m2。
6．妊娠糖尿病及其他特殊類(lèi)型的糖尿病
血糖和體重監(jiān)測(cè)
(一)血糖監(jiān)測(cè)
HbA1C反映近2～3個(gè)月血糖平均水平，是評(píng)價(jià)長(zhǎng)期血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，也是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。在治療初期建議每3個(gè)月檢測(cè)1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢查一次。
(二)體重監(jiān)測(cè)
1．作為一種慢性疾病，為了預(yù)防體重再次增加和防治并發(fā)疾病，體重長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)必不可少。
2．有效性評(píng)估：建議糖尿病合并肥胖患者體重降幅至少>3%。采用藥物治療3個(gè)月后對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)：體重下降2%～3%為不顯著；體重下降3%～5%為顯著；體重下降>5%為非常顯著。
3．在6個(gè)月時(shí)間達(dá)到5%～15%的體重下降；重度肥胖(如BMI>35 kg/m2)可能需要更多(20%或以上)的體重減輕。
4．對(duì)于接受手術(shù)治療的患者，在術(shù)后第1年至少要進(jìn)行3次門(mén)診隨訪(fǎng)，還需要更多的電話(huà)或其他方式的隨訪(fǎng)。對(duì)于可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)的患者，門(mén)診隨訪(fǎng)的次數(shù)可能需要增加，以便對(duì)綁帶進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)。
T2DM合并肥胖心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的控制
T2DM及肥胖確診后，至少每年評(píng)估一次心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)因素，評(píng)估的內(nèi)容包括心血管病既往史及現(xiàn)狀、年齡、有無(wú)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素(吸煙、血脂紊亂、高血壓和家族史等)、腎臟損害(尿白蛋白排泄率增高等)、心房顫動(dòng)(可導(dǎo)致卒中)。全面評(píng)估和控制心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素，并進(jìn)行合理的降壓、調(diào)脂和抗血小板治療，可顯著改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合使用其他藥物時(shí)應(yīng)注意：β受體阻滯劑增加體重、他汀類(lèi)藥物升高血糖、某些抗抑郁焦慮藥物增加體重等。
以上內(nèi)容（非全文）摘自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病合并肥胖綜合管理專(zhuān)家共識(shí).中華內(nèi)分泌代謝雜志,2016,32(08):623-627.