導(dǎo)讀
作為醫(yī)生，談肥胖這個敏感話題，應(yīng)拒絕停留在“冬天不減肥，夏天徒傷悲”的段子手水平。要嚴肅認真地談出學(xué)術(shù)范來，拿出各大指南及文獻，做到有理有據(jù)，公平客觀。
肥胖不單有壞的一面，還可能有好的一面。在這里，會繞口令般地談到“肥胖的好”、“好的肥胖”、“不肥的肥胖” “肥胖的壞”的方方面面，以及指南對“減肥餐”、“減肥藥”、“減肥手術(shù)”的具體建議。
肥胖的定義
開篇免不了談定義。根據(jù)2011年《中國成人肥胖癥防治專家共識》，中國成年人正常BMI為18.5～23.9 kg/m2、24～27.9 kg/m2為超重，≥28kg/m2為肥胖；腰圍≥90/85 cm（男/女）可判定為腹型肥胖（中心性肥胖）。因下文中會提到國外的指南和研究，因此也介紹下國際標準，BMI≥30kg/m2為肥胖，可進一步分級，30～34.9kg/m2為輕度肥胖，35～39.9kg/m2為中度肥胖，≥40kg/m2為重度肥胖。
定義中透露了一個問題，哪里的脂肪最有殺傷力？答案是肚子。脂肪如主要分布于上腹部和皮下，即使BMI不高，也可以診斷為肥胖。中心性肥胖相對于外周性肥胖（脂肪分布于臀部），代謝綜合征風險更高。因此，如果您有朋友主要胖在臉上，那就可以根據(jù)指南好好安慰他了。
肥胖的好：肥胖悖論
先說說“肥胖的好”。因為這是一篇學(xué)術(shù)范的文章，當然不能談“不怕臺風”之類的好處。有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖的人群在某些疾病中（心衰、心梗、肺炎等）死亡率更低。然而，目前學(xué)界描述“肥胖的好”還是習(xí)慣遮遮掩掩，大多使用“肥胖悖論”這樣的詞匯。悖論在于，肥胖既明確是某些疾病的危險因素，但真正得病后又像是保護因素。
1、 肥胖與心衰
肥胖是心衰的危險因素，但在已發(fā)生心衰的患者中，肥胖反而與較低的死亡率相關(guān)。ARIC [1]研究中, 有1487名心衰患者，發(fā)現(xiàn)超重和肥胖的患者比BMI正常者心衰死亡率更低（超重0.72，95%CI 0.58-0.90；肥胖0.70，95%CI0.56-0.87）。但中度肥胖以上（國際標準，BMI>35 kg/m2）增加心衰死亡率。
2、肥胖與冠心病
肥胖明確增加冠心病風險。但在一項納入3076例ST抬高的心肌梗死患者的研究[2]中，正常體重患者、消瘦患者（BMI<20kg/m2）、超重患者與肥胖患者院內(nèi)死亡率分別為9.2%，4.4%，2.5%，1.8%，可以看出消瘦患者死亡率最高，而肥胖患者死亡率最低。
3、肥胖與肺炎
2014年一項meta分析[3]發(fā)現(xiàn)，肥胖增加肺炎風險（納入13項隊列研究共1536623例患者，RR=1.33，95%CI 1.04-1.71），但肥胖人群得肺炎后死亡率更低（納入10項隊列研究共1375482例患者，RR=0.83，95%CI 0.93-0.98）。
4、肥胖與老年人的死亡率
一項對5200名65歲以上老年人的隨訪研究[4]發(fā)現(xiàn)，BMI每增加1個標準差，死亡風險下降21%，且性別、年齡、疾病狀態(tài)不影響上述相關(guān)性。
對于“肥胖的好”，大部分學(xué)者是抵觸的，對上述研究也提出了很多質(zhì)疑。
然而筆者認為，對待“肥胖的好”何不以包容開放的態(tài)度看待呢。很多臨床醫(yī)生都應(yīng)該有這樣的真切感受，肥胖的患者更能耐受重病的打擊，尤其是老年人，而瘦弱的患者常常比較脆弱。對于沒得心衰、心梗的肥胖人群應(yīng)該減重，這毋庸置疑。而已經(jīng)心衰、心梗的肥胖患者,如果只是輕度肥胖，是否考慮不減重？而消瘦的患者是否應(yīng)該增重？每一個年齡段，每一種疾病狀態(tài)，最佳的體重范圍是否不同？這些都是非常值得思考的問題。肥胖或許在特定情況下也有好的一面。把好的東西說成是悖論，對胖子來說也太殘忍了。
好的肥胖：代謝健康的肥胖
世界上是否存在健康的胖子？答案是，有的。Metabolically healthy obesity （MHO），代謝健康的肥胖，是指達到肥胖診斷標準，但不伴有其他代謝綜合征表現(xiàn)（高血壓、高血糖、低HDL、高甘油三酯）或心血管疾病的人。搜索“MHO”，2014年以來相關(guān)文獻3000多，可見科學(xué)家對此很感興趣。
代謝健康的肥胖人群約占整個肥胖人群的30%[5]，相對于有代謝綜合征的肥胖患者，有更低的糖尿病和心血管疾病的風險。然而，隨著年齡的增加，MHO的比例會降低。而且，MHO的糖尿病和心血管疾病的風險仍然比正常體重的人群高。
因此，2016 ESC《臨床實踐心血管疾病的預(yù)防指南》指出，MHO可能只是過渡狀態(tài)，隨著年齡的增加越來越多人將出現(xiàn)代謝綜合征，MHO的人群也應(yīng)該積極控制體重。
然而這不能否認有健康的胖子的存在，只是隨著年齡比例降低。請看下圖，橙色柱子為大于60歲仍一直保持健康的肥胖（MHO）的比例。
圖片引用自文獻5
“不肥”的肥胖
不肥的肥胖？不矛盾嗎？其實這也有專業(yè)名詞，很拗口，叫做正常體重代謝性肥胖（metabolically obese normal weight，MONW）。目前診斷肥胖是主要是通過BMI診斷的，這有一個很大的問題，比如肌肉多的人BMI高，但不是肥胖。而BMI正常的人，又可為肌肉少，脂肪多。因此，有學(xué)者把BMI正常，而有代謝綜合征的人，歸為正常體重代謝性肥胖（MONW）[6]。
MONW目前缺乏統(tǒng)一的定義，常用的診斷標準包括以下幾點：1、BMI正常 2、腰圍增加或體脂率增加（男的高于25%，女的高于30%）3、符合3條及以上代謝綜合征的標準。體脂率是指體內(nèi)含脂肪的比例，能夠彌補BMI的缺點，但目前并沒有作為肥胖的診斷標準。體脂率可通過雙能X線吸收法和生物電阻抗法測量，也可通過公式計算（納入身高、體重、臀圍、腰圍等參數(shù)）。這個網(wǎng)址http://www.linearsoftware.com/online.html一下提供了6種計算方法，方便大家找到最喜歡的計算方法。
肥胖的壞
關(guān)于肥胖的壞，2013年《美國成人超重與肥胖管理指南》[7]以及2011年《中國成人肥胖癥專家共識》[8]中談得很清楚。
1、與肥胖相關(guān)的疾病
作為醫(yī)生，不能只數(shù)出常見的寥寥3-4個，要數(shù)出一套。2013年美國《成人超重與肥胖管理指南》指出，肥胖增加一系列疾病的死亡風險，包括：高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、冠心病、卒中、膽囊疾病、骨關(guān)節(jié)炎 睡眠呼吸暫停及某些癌癥。并且，BMI越高（I級推薦，B級證據(jù)），腰圍越大（IIa級推薦，B級證據(jù)），冠心病、2型糖尿病風險及全因死亡率越高。
對于高血壓來說，甚至還有肥胖相關(guān)性高血壓（obesity-related hypertension）這樣的診斷。2016年中國發(fā)布了《肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識》，提示肥胖是高血壓的特殊病因，需要有別于其他高血壓患者的特殊管理[8]。
2、減重多少能獲益呢？
持續(xù)（1-4年）的減重3-5%（如80kg減到76kg），就可對甘油三酯、血糖、血壓及糖尿病風險有所降低。更多的減重可以改善LDL-C、HDL-C，并減少降脂藥、降糖藥、降壓藥的使用。減重幅度越大，獲益越大（I級推薦，A級證據(jù)）。重點是減夠幅度，維持夠時間，就能獲益。
（1）減肥餐
熱卡怎么算？ 每天攝入的熱卡低于所需的500-700kcal或者總熱卡的30%。
類型有哪些？ 美國指南中大概包括：低脂飲食（脂肪<30%，中強度證據(jù)），高蛋白飲食（蛋白25-30%，高強度證據(jù)），低碳水化合物飲食（碳水化合物<30g/d，低強度證據(jù)）。流行的吃肉減肥的方法，在美國指南中證據(jù)強度是高的。
（2）減肥藥
不是所有的肥胖患者都需要吃藥。
用藥的指征是：BMI≥27 kg/m2且有至少一項體重相關(guān)合并癥（如糖尿病、高血壓），或者BMI≥30 kg/m2，可以選擇服藥。
市場上減肥藥產(chǎn)品很多，其實大多是保健藥。美國FDA目前批準5種用于減肥的藥物，包括奧利司他、氯卡色林、芬特明/托吡酯、環(huán)丙甲羥二羥嗎啡酮/安非他酮、利拉魯肽。
目前，奧利司他作為胰脂肪酶抑制劑，是證據(jù)最多，適合長期服用的減肥藥。美國的指南推薦，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，合用減肥藥奧利司他可以進一步降低體重、空腹血糖、HbA1C、血壓和LDL-C（高強度證據(jù)）。
（3）減肥手術(shù)
無論是美國的指南還是中國的指南，都將某些肥胖患者的治療提升到需要做手術(shù)的地步。
手術(shù)類型包括4種：腹腔鏡Roux-en-Y 胃旁路術(shù)；腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)；膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)；腹腔鏡胃可調(diào)節(jié)綁帶術(shù)。不知“標哥”做的是哪一款。
那么，哪些患者適合/建議手術(shù)：
美國的指南提出：BMI大于40 kg/m2，或者BMI>35 kg/m2，有減肥意愿但飲食、生活方式、（有/無）藥物等干預(yù)后體重下降不滿意的肥胖患者，可考慮手術(shù)（IIa推薦，A級證據(jù)），手術(shù)后可改善血脂、血糖、血壓及降低2型糖尿病的發(fā)生率。甚至，還能治療糖尿病，2014年中國發(fā)布了《肥胖和2型糖尿病外科治療指南》[9]，指出當肥胖合并2型糖尿病時，外科手術(shù)是治療糖尿病的重要方法，推薦BMI≥32.5kg/m2，仍有一定的胰島素分泌功能的糖尿病患者，可積極外科手術(shù)。
結(jié)語
肥胖是醫(yī)生需要關(guān)注的一類人群。體重不但與一系列的疾病相關(guān)，還影響著總死亡率。那么，每個個體合適的體重究竟是多少呢？這是值得探討的科學(xué)問題。最后，愿所有胖子保持MHO，愿所有瘦子不做MONW，愿所有人得到適合自己的體重。感謝您的閱讀。
【參考文獻】
1.Pre-Morbid Body Mass Index and Mortality After Incident Heart Failure.JACC VOL.64,NO.25,2014
2.Impact of body mass index on in-hospital outcomes after percutaneous coronary intervention for ST segment elevation acute myocardial infarction.Circulation Journal 2008, 72（4）:521-5
3. Obesity survival paradox in pneumonia: a meta-analysis.BMC Medicine 2014
4. Body Mass Index Is Inversely Related to Mortality in Older People After Adjustment for Waist Circumference. Journal of the American Geriatrics Society, 2006, 53（12）:2112-8
5. The prevalence of metabolic syndrome and metabolically healthy obesity in Europe: a collaborative analysis of ten large cohort studies.BMC Endocrine Disorders 2014, 14:9
6. Metabolic health and weight: Understanding metabolically unhealthy normal weight or metabolically healthy obese patients. Metabolism Clinical & Experimental,2015, 65（1）
7.2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults.JACC, 2014, 63（25）:2985-3023
8.2016年肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識。中華心血管病雜志（2016,44（3）:212-219）
9. 2014年肥胖和2型糖尿病外科治療指南。中國實用外科雜志 2014，34
本文作者為中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院心血管內(nèi)科 麥憬霆
來源：醫(yī)脈通