繼2014年AACE/ACE發(fā)布《肥胖共識聲明：建立基于證據(jù)的綜合管理模式》（以下簡稱2014肥胖共識），美國當(dāng)?shù)貢r間5月24日下午，AACE/ACE發(fā)布了《肥胖患者綜合管理臨床實踐指南》（以下簡稱2016肥胖指南），在2014肥胖共識基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新和擴(kuò)充，對9大問題進(jìn)行回答，涉及肥胖的診斷、分級、治療及個體化管理等，旨在為肥胖患者管理提供一個高質(zhì)量的基于循證證據(jù)的指導(dǎo)。
肥胖的診斷和分級
本屆會議Karl Nadolsky帶來了“人體測量學(xué)指標(biāo)聯(lián)合臨床指標(biāo)診斷肥胖：評估肥胖及其對患者健康的影響（Anthropometric and clinical components to the diagnosis: measurement of adiposity and impact on patient health）”的專題討論，對2016肥胖指南的診斷和分級部分作了精彩解讀。Nadolsky指出，不同于其他指南“以BMI為中心” 診斷模式，2016肥胖指南延續(xù)了2014肥胖共識提出的“以肥胖相關(guān)并發(fā)癥為中心”的模式，篩查肥胖相關(guān)并發(fā)癥及評估其嚴(yán)重程度，輔以人體測量學(xué)指標(biāo)進(jìn)行肥胖分級1,2，這對臨床采取積極措施更有實踐指導(dǎo)意義。
1、“人體測量學(xué)指標(biāo)+臨床指標(biāo)”的診斷分級模式
2、BMI不是人體測量學(xué)唯一指標(biāo)
Karl Nadolsky指出，目前國際上僅以BMI作為超重或肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不完善。腰圍也應(yīng)作為篩選指標(biāo)，特別是在BMI <35kg/m2的人群。2014肥胖共識2采用IDF的數(shù)據(jù)，美國男性腰圍≥102cm、女性腰圍≥88cm可作為腹型肥胖切點，南亞人宜以男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥80cm作為腹型肥胖切點。2016肥胖指南1則廣泛收集包括IDF、WHO在內(nèi)的7個肥胖相關(guān)機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，對12個不同種族的腹部肥胖切點進(jìn)行匯總，并特別指出東南亞、南亞、東亞地區(qū)宜以男性腰圍≥85cm、女性腰圍≥74-80cm作為腹型肥胖切點，較2014肥胖共識的劃分更為嚴(yán)格。
“以并發(fā)癥為中心”的治療模式
W.Timothy Garvey在2016AACE大會指出，肥胖是一種復(fù)雜的慢性疾病，肥胖的治療目標(biāo)應(yīng)是控制肥胖并發(fā)癥及肥胖本身，是否存在并發(fā)癥、并發(fā)癥嚴(yán)重程度將成為肥胖患者病情分級評估、治療方式選擇以及減重治療療效評價首要考慮的因素，而非單純以降低BMI為目標(biāo)。
1、治療目標(biāo)
2016肥胖指南1延續(xù)2014肥胖共識的肥胖三級預(yù)防的觀點，并對三級預(yù)防時肥胖并發(fā)癥的治療目標(biāo)作了細(xì)化分類，對減重目標(biāo)明確地進(jìn)行了量化，如下圖：
2、藥物治療
2014肥胖共識發(fā)布時FDA僅批準(zhǔn)3種可長期使用的減肥藥，因循證證據(jù)較少，故指南未進(jìn)行用藥推薦。2016肥胖指南發(fā)布時FDA共批準(zhǔn)了5種可長期使用的減肥藥，故AACE對合并包括慢性腎病、高血壓、癲癇在內(nèi)的17類疾病的肥胖患者進(jìn)行了個體化的藥物推薦1，這對藥物的臨床使用指導(dǎo)意義更大。
3、手術(shù)治療
2014肥胖共識2建議BMI≥40kg/m2或者BMI在35 kg/m2~39.9 kg/m2且合并嚴(yán)重肥胖相關(guān)并發(fā)癥的患者可考慮減重手術(shù)。2016肥胖指南1推薦則不限于此，建議生活質(zhì)量受到較大影響的患者及BMI在30 kg/m2~34.5 kg/m2合并糖尿病或代謝綜合征的患者都可考慮減肥手術(shù)。
結(jié)語
2016肥胖指南繼續(xù)推薦2014肥胖共識 “以并發(fā)癥為中心”的管理模式。提倡并發(fā)癥的篩查聯(lián)合BMI進(jìn)行肥胖分級，納入腰圍作為腹型肥胖量化指標(biāo)，基于此選擇不同干預(yù)策略。2016肥胖指南還對合并其他疾病的肥胖患者推薦了明確的治療目標(biāo)和個體化的藥物選擇，并擴(kuò)大了減肥手術(shù)的推薦范圍。2016肥胖指南依據(jù)并發(fā)癥危險分層的治療推薦路徑全面且明確，利于內(nèi)分泌醫(yī)生將之應(yīng)用于常規(guī)臨床實踐。
(May 27th, F31, 9:15am – 12:00 pm. Karl Nadolsky, Anthropometric and clinical components to the diagnosis: measurement of adiposity and impact on patient health)
1.W. T. Garvey, J. I. Mechanick and E. M. Brett et al., "American association of clinical endocrinologists and American college of endocrinology clinical practice guidelines for comprehensive medical care of patients with obesity – executive summary," ENDOCR PRACT (2016).
2.W. T. Garvey, A. J. Garber and J. I.Mechanick et al., "American association of clinical endocrinologists and American college of endocrinology consensus conference on obesity: building an evidence base for comprehensive action," ENDOCR PRACT 20 (9), 956-976 (2014)